双胎之一胎死宫内后如何选择存活胎儿的终止妊娠时机及方式是临床处理工作棘手的问题。绒毛膜性、死胎发生的孕周及终止妊娠的孕周是影响妊娠结局的重要因素。分娩时机的选择需根据绒毛膜性、胎死宫内的可能原因、存活胎儿的生长情况及监测结果，个体化选择。

1、对于双绒毛膜双胎，因两胎儿多为独立循环系统，死胎对存活胎多无明显影响，若存活胎儿监测良好，无其他异常，可期待至足月分娩。2015年我国双胎妊娠临床处理指南中提到存活胎儿同时死亡的风险为４％，发生神经系统后遗症的风险为１％，最主要的风险为早产。2016年英国皇家妇产科医师学会单绒毛膜双胎的处理指南要点解读中提到存活胎儿相继死亡的概率为3%，早产发生概率为54%，影像异常发生概率为16%，神经系统发育异常概率2%。2019年BJOG发表的系统综述研究显示存活胎儿相继死亡的概率为22.4%，早产发生概率为53.7%，分娩后影像异常发生概率为21.2%，神经系统发育异常概率10%，新生儿死亡的概率21.2%。虽然预后相对良好，但仍存在相应风险，需与患者家属充分沟通。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待观察，大多数结局良好。

2、对于单绒毛膜双胎，存活胎儿的损伤在死亡胎儿死亡之时就已经发生了，立即分娩会增加存活胎儿早产风险。对于未足月的单绒毛膜双胎患者，不建议因发生一胎胎死宫内而立即分娩存活胎儿。2016年英国皇家妇产科医师学会单绒毛膜双胎的处理指南要点解读中提到存活胎儿相继死亡的概率为15%，早产发生概率为68%，影像异常发生概率为34%，神经系统发育异常概率26%。2019年BJOG发表的系统综述研究显示存活胎儿相继死亡的概率为41%，早产发生概率为58.5%，分娩前影像异常发生概率为20%，分娩后影像异常概率为48%，神经系统发育异常概率28.5%，新生儿死亡的概率27.9%。与双绒毛膜双胎相比单绒毛膜双胎存活胎儿的神经系统异常的发病率和死亡率均偏高。关于其终止妊娠时机尚有争议，应根据诊断此疾病时孕周，以及与患者及家属沟通不同治疗方案的利弊，并根据患者本人具体的情况个体化处理。

分娩方式选择应根据母体因素、胎位及胎儿大小选择。双胎之一胎死宫内不是剖宫产指征，若有阴道试产条件，可阴道试产。分娩时需对脐带血进行血气分析，同时跟踪随访评估新生儿生长和发育情况。

作者介绍
		刘靖一 中国医科大学附属盛京医院 讲师 专业特长： 双胎妊娠孕期管理及保健，复杂性双胎的监测，双胎一胎胎死宫内的监测及治疗。 出诊时间： 每周五 出诊地点： 盛京医院南湖院区B座5楼B区6诊室