（第 2 版，2020 年 1 月 30 日）
辽宁省危重孕产妇抢救中心
辽宁省母胎医学中心
2019 年 12 月以来至今我国发生 2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）感染流行，人群普遍易感，其病原属于 β 属的新型冠状病毒[1-3]，我省已有感染确诊病例[4]。该病毒主要经呼吸道飞沫传播，亦可通过接触传播；病毒感染主要表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞一般不高或降低、胸片有炎症性改变等，部分病例以腹泻为首要表现，后续出现发热，呼吸道症状，主要以肺部病变为主，肺部 CT 呈病毒样肺炎表现[2, 5,6]。妊娠期间孕妇处于特殊免疫耐受状态加之妊娠中晚期的潮气量增加、增加肺内气体的过滤量，妊娠子宫增大膈肌上抬肺部扩张受到一定限制，因此孕产妇是该病毒的易感人群[4,7]。我国已将 2019-nCoV 感染的肺炎定为法定传染病。为规范 2019-nCoV 感染流行期间我省孕产妇管理，现根据国内外病毒性呼吸道传染病管理和诊疗指南及目前新型冠状病毒感染的文献，辽宁省产科专业质控中心、辽宁省危重孕产妇抢救中心和辽宁省母胎医学中心专家于2020 年 1 月 26 日制订并发布了《辽宁省新型冠状病毒感染流行期间孕产妇管理指导意见（第 1 版）》[4]，现根据最新研究进展对其进行修订。
（一） 接诊医护准入[7]
普通门诊接诊人员要求无发热、无基础疾病及进行上岗前筛查和新型冠状病毒知识培训。处理疑诊及确诊患者的接诊人员还应排除以下情况：包括孕妇、年龄超过 55 岁、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤）、合并急性发热者。上岗前筛查血常规、尿常规、生化、肌酶及胸片[8]。
（二） 隔离和防护要求
参见国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》[9] 。
（三） 2019-nCoV 密切接触后医护人员的隔离观察
1. 与 2019-nCoV感染的肺炎患者密切接触的医护人员应当相对隔离， 避免到处走动，避免广泛接触[8]。
2. 出现发热、咳嗽、气短等症状时应当立即隔离，并进行相关检[8]。
3. 结束 2019-nCoV 病区工作时，应当查咽拭子检查及血常规检查，有异常者应当接受严格隔离观察[8]；无异常者普通隔离观察 2 周后上岗工作。
（一）、具有以下条件的医院可以接诊发热孕产妇及疑诊患者
1. 配备发热门诊和产科处理条件[10] 。
2. 按上述医护人员防护方案进行规范化培训和指导 。
（二）、接诊流程
1. 发热及疑似孕妇首先进行预诊分诊，测量体温并由专门人员指引到指定发热门诊就诊。
2. 对于发热孕产妇需要了解发热、乏力、咳嗽、胸闷症状，询问病史（有无 2 周内家庭内发热人员，有无明确疫源接触[10]，包括疫区居住、旅行史、相关疫区人员接触史。建议进行以下检查：血常规、尿常规、血气、肝肾功能、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肌酶、肌红蛋白、凝血功能。
3.以下患者进入筛查流程[2]：
（1）发病前 14 天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；
（2）发病前 14 天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；
（3）有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
4. 发热孕产妇， T≥37.3˚C 伴有呼吸道症状，医护人员立即启动常规防护，除上述常规检查外还需做病毒筛查，包括血呼吸道五项病原体IgM（包括肺炎支原体，肺炎衣原体，呼吸道合胞病毒，腺病毒，柯萨奇病毒），咽拭子呼吸道三项病毒核酸 RNA 筛查（包括呼吸道合胞病毒,甲型流感病毒,乙型流感病毒）进行鉴别诊断，如上述病原体检测结果为阴性，立即申请新型冠状病毒核酸检测[10,11]。与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测[2]。告知患者进行胸部CT的必要性，行胸部 CT 并进行必要的腹部防护[10-13]。
5. 发热孕产妇排除疑诊后返回产科门诊并进行产科检查、超声检查、若病情危重超过 28 周即可建议进行胎心监护、必要时进行超声血流频谱测定评估胎儿宫内安危[4]。
6. 疑似病例及确诊病例临床诊断按照国家卫健委定义[2]。
7. 对所有符合病例疑似定义的患者立即进行隔离治疗，经院内专家会诊或主任医师会诊仍考虑疑似病例，在 2 小时内进行网络直报[2]。所有疑似或确诊的患者都应转诊运至定点医院集中救治，收治于具备有效隔离条件和防护条件病房，隔离治疗[13]。
8.对于急性发热（72h 内，体温大于 37.3 度）且肺部影像学正常者，若外周血淋巴细胞绝对值小于 0.8×109/L，即使核酸检测未呈现阳性，胎儿宫内状态稳定可以居家隔离密切观察、隔离期间注意胎儿宫内状态。若有产科指证可住院观察，无住院观察条件及抢救早产新生儿的医院应尽快转入有条件的上级定点诊治医疗机构或当地孕产妇抢救中心[4]。
9．轻症患者可以在市级具有助产资格的发热定点医院进行治疗及分娩，无需上转，以避免转运期间的人员感染。
10. 确诊的重症或危重症患者立即转入有重症监护病房及助产资格的定点诊治医疗机构。 重症病例（按照国家卫健委定义）[2]：符合如下标准之一，需留院治疗并尽快转运至定点诊治医疗机构：
（1）呼吸窘迫，呼吸频率增快≥30 次/分；
（2）静息状态下，氧饱和度≤93%；
（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133Kpa）。危重症病例（按照国家卫健委定义）[2]：符合如下标准之一，立即进入重症监护病房并在条件允许时尽快转运定点诊治医疗机构：
（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
（2）出现休克；
（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
11. 所有患者，就诊、住院期间佩戴医用外科口罩/N95 口罩。
（一）、转诊指证[4]
1. 接诊单位不具备高危孕产妇及早产新生儿抢救能力；
2. 患者病情不稳定、重症或危重症患者，接诊单位无 ICU 及多学科会诊条件。
（二）、转诊流程及必备条件[4]
1. 由本单位产科主任或主任医师级别人员评估病情确定需要转诊。
2. 由本单位医务科或新冠疫情防控组相关负责人与上级医院或拟转诊医院的医务科或新冠疫情防控组相关负责人员进行沟通，协调接诊事宜并书面病情介绍。
3. 转诊陪同人员包括：产科医生 1 名、发热门诊医生 1 名、护士 1 名。
4. 转诊抢救车除必备设备外还要配备胎心多普勒听诊或连续电子胎心监护。另需要配备分娩接产包、产钳或胎吸等必要的接产器械和敷料。
5. 转诊前告知患者及家属可能出现的风险，签署知情同意书。
6. 转诊过程中左侧卧位或半坐位、吸氧并进行连续母儿监护、连续胎心听诊、做好记录并随时处理突发情况。
（一）、人员防护如前述
（二）、接诊流程[4]
1.接到下级单位转诊通知后，进行必要准备，包括人员、设备、药品及防护。
2.上报本院新冠疫情防控组相关负责人及科室负责人。
3.接诊后开通绿色通道进行迅速母儿情况的评估，并根据病情决定收入发热病房或重症监护病房。
4.收入发热病房的孕妇的治疗方案由发热病房医生及产科医生每日查房确定。
5.收入重症监护病房的孕妇的治疗方案由重症监护病房医生、产科副主任医师及以上每日查房确定，必要时多学科会诊。
（三）、关于终止妊娠及产后的建议
1. 需要强调的是，目前资料表明 2019-nCoV 感染并不是终止妊娠的绝对指证。
2. 对于发热、疑诊及确诊孕妇的终止妊娠的时机、方式选择应根据患者病情及妊娠孕周、胎儿情况进行综合分析，分娩决策由产科、麻醉科、手术室、感染科、呼吸科、新生儿科、院感、医务部门共同参与制定。具体分娩方式由产科副主任医师及以上职称医生确定。
3.终止妊娠指征包括：
（1）产科指证：根据产科具体情况进行判断，掌握终止妊娠指证[14]。
（2）母体病情指证：
①. 经治疗后母体病情不见好转，不能维持继续妊娠；
②. 权衡利弊，继续妊娠危及母儿生命；
③.符合国家卫健委定义中重症和危重症[4，10，14]。
4.向患者及家属详细告知病毒感染对患者、胎儿的影响，治疗及药物应用可能带来的潜在致畸风险，同时讨论分娩方式的选择[4]。
5.分娩方式：
（1）病情轻，宫颈条件好，已临产患者可以选择阴式分娩[10，14]。
（2）符合产科指证中剖宫产指证及终止妊娠中母体指证者可选择剖宫产。
6.所有疑诊或确诊新型冠状病毒感染的临产孕妇应及时转运至配有隔离产室或呼吸道传染病专用房间或专用手术室的发热定点救治单位。
7.分娩时人员配备：
建议组建多学科小组，包括产科，手术室，新生儿，感染科、呼吸科、重症医学科以及麻醉科医生，负责助产单位所有新型冠状病毒感染的孕妇，建议该小组不负责除新型冠状病毒感染的孕妇以外的患者，以免导致医源性感染。
8. 分娩地点及要求：
（1）发热病房中具有呼吸道传染性疾病专用房间、隔离产室或负压/传染专用手术间。
（2）尽量减少产室、术间内物品，精简参加人员[15]。
（3）单纯发热患者尚未达到疑诊和确诊标准可在隔离产室分娩。
9.分娩时所有医护人员必须严格执行防护，其中包括戴一次性帽子、穿一次性防护服、鞋套（建议使用长款）、医用外科口罩/N95 防护口罩，护目镜/面罩/面屏防护，戴上双层手套罩住防护服衣袖。防护必须始终贯穿整个分娩过程中，包括阴道检查，羊膜切开术、应用产钳产、自然阴道分娩、手术阴道分娩和剖宫产。
10.按“七步洗手法”规范进行流动水洗手或使用快速手部消毒液（酒精或过氧化氢快速手部消毒液），时间持续 2 分钟[15]。
11.分娩接产及手术使用一次性产包、手术包。分娩后的医疗垃圾装入黄色医用垃圾袋，内套双层感染性废物袋，按规定转运。
12.接产器械及手术器械外贴“发热患者专用或 2019-nCoV 标识”，单独放置，单独进行后续消毒处理。
13.产妇分娩后/术后在指定病房由助产士观察两个小时，密切观察生命体征、宫缩情况、阴道出血等、尤其是体温、血氧饱和度及咳嗽等自觉情况。
14.病人转出后对传染性疾病专用房间、隔离产室或负压/传染专用手术间严格进行彻底终末消毒。
15.终止妊娠后：根据呼吸科、感染科、重症医学科意见指导治疗，产后需要隔离治疗的，由感染科、重症监护病房治疗为主。
16.所有发热产妇出院后，应在家自我隔离、监测症状至少 14 天。
（四）、关于新生儿的防护建议
1.疑似和确诊患者分娩前通知新生儿科医生，使其有充足时间穿戴防护装置[16]。
2.新生儿科医生提前进入分娩室/术间做好新生儿复苏准备。
3.在分娩过程中，应尽早夹闭和切断脐带，避免母体外周血和羊水的进入，减少垂直传播[17]。
4.妊娠合并新型冠状病毒感染的妇女，产妇未愈前，不建议母乳喂养，产后痊愈之前应禁止母乳喂养[4,16]。在禁止母乳喂养期间，为避免发生乳腺炎，建议产妇定时排空乳房。
5.新型冠状病毒是否可以通过胎盘垂直传播仍不清楚，故应对新生儿进行隔离治疗至少14天，采血和呼吸道分泌物检测病毒核酸[16]。同时由于分娩前母体的高热及低氧血症，胎儿发生宫内窘迫、早产等可能性大，出生后呼吸暂停等发生风险增加，应严密监护新生儿[4]。
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