近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。对剖宫产术后再次妊娠但有阴道分娩意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）。

TOLAC的适应证

1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。

2. 医疗机构有抢救 VBAC 并发症的条件及相应的应急预案。

3. 既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。

4. 胎儿为头位。

5. 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。

6. 2次分娩间隔≥18个月。

7. B超检查子宫前壁下段肌层连续。

8. 估计胎儿体质量不足4000g。

TOLAC的禁忌证

1. 医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。

2. 已有2次及以上子宫手术史。

3. 前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。

4. 存在前次剖宫产指征。

5. 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。

6. 前次剖宫产有子宫切口并发症。

7. 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。

8. 估计胎儿体质量为4000g或以上。

9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

自然临产者分娩期的监护及管理

1. 备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。

2. 建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。

3. 注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。

4. 产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。

5. 当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。

6. 第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。

7. 发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

VBAC的主要并发症为子宫破裂，子宫破裂的征象

1. 胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。

2. 严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛。

3. 子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。

4. 孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。

5. 产程中胎先露位置升高。

6. 先前存在的有效宫缩突然停止。

7. 血尿。

8. 产前或产后阴道异常出血。

9. 腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。

疑诊子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠，同时，严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。 产后管理要患者注意生命体征，子宫收缩及阴道流血情况以及血红蛋白及红细胞压积。

作者简介

作者： 李洁 单位： 中国医科大学附属盛京医院  |  妇产科