先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）的特征是膈肌缺损，导致腹腔内容物突出进入胸腔，影响肺的正常发育，可能表现为孤立的病变或综合征的一部分，新生儿CDH的发生率约为1/3000，并且随种族而异[1]。CDH大多数病例为孤立性的膈肌缺损，其病因尚不清楚，目前认为是多因素的，可与循环、消化、泌尿生殖系统异常或染色体非整倍体(如三倍体)有关，多种遗传因素以及环境暴露和营养缺乏被认为是CDH的可能病因[2,3,4]。有观点认为，CDH患儿肺发育不全除了腹腔脏器疝入胸腔引起的机械压力的原因，还因为其肺发育本身存在缺陷，这就是著名的双击假说[5]。
先天性膈疝中后外侧疝（Bochdalek hernias）是最常见的类型，大多数发生在左侧，较少发生在右侧或双侧，其他类型还有前侧疝（Morgagni hernias）和中央疝[6]。CDH表现为新生儿期严重呼吸窘迫综合征、肺发育不全和PPHN[7]。
产前超声诊断可在平均胎龄24周时发现超过50%的CDH病例，三维超声成像、胎儿超声心动图和胎儿磁共振成像(MRI)是评估CDH严重程度和预后的其他产前诊断方法。一旦确诊，孕妇应转到三级医疗中心接受进一步产前检查和管理。多学科产前咨询包括产科，新生儿科，儿外科，遗传科，超声科、放射科等，应在具备管理CDH新生儿和体外膜肺氧合(ECMO)经验的中心进行。
单纯CDH的预后一般优于伴有多种异常的CDH[8]。25周之前发生的疝与25周之后发生的疝相比，往往有严重的肺发育不全[9]。肝脏疝入胸腔常与不良预后相关[10]，早先研究报道，没有肝疝的存活率为100%，而有肝疝的存活率为56%。
健侧肺面积与头围的比值得出肺头比（lung-to-head ratio，LHR）用来评估肺发育不全的严重程度，并预测CDH胎儿的产后结局。与胎龄无关的观察与预期肺头比（observed to expected LHR，O/E LHR），用来克服胎龄引起的偏差[11]。北美胎儿治疗网络36家成员中心的关于产前CDH检查的调查结果显示：所有中心均采用超声测量肺头比(LHR)， 89%(32/36)例行计算O/E LHR。36家测量LHR的方法各不相同:58%(21/36)采用“轮廓法”;25%(9/36)使用“长轴法”；17%(6/36)使用“前后轴法”[12]。虽然都产生了胎儿肺总容积，但平面、方法和参考值存在显著差异。产前CDH检查和管理在北美胎儿诊断中心之间差异很大，突出其标准化的必要性，对于我国制定膈疝产前诊疗规范来说也有一定的参考意义。
在一些母胎医学中心，孕妇产前使用皮质类固醇激素，以促进CDH患儿的肺成熟，虽然一些动物实验结果很有希望，但在人类新生儿身上没有明显的优势[13]。Junior等人报道了各种胎儿镜下气管封堵(FETO)研究的meta分析，在重度CDH患儿中，FETO增加了新生儿30天和6个月的存活率，然而，它与胎膜早破率升高和分娩时胎龄降低2周有关[14]。日本一项采用FETO治疗孤立性左侧CDH伴肝疝和Kitano 3级胃位的单臂临床试验结果提示，FETO可以提供给胎儿显示严重孤立左侧CDH的妇女，以加速胎儿肺生长[15]。在严重肺发育不良的胎儿中，FETO与生存率显著增加相关[16]。
CDH患儿的最佳终止妊娠时机依然存在争议[17]。有报道称，928例CDH患儿中，新生儿死亡率从妊娠37周时的25例和36%下降到妊娠40周时的17例和20%，因此建议在妊娠39周后终止妊娠，以避免与早产和早期足月产相关的并发症[18]。最新的研究纳入了213例孤立的左侧CDH胎儿，研究结果认为，在妊娠37 + 0和38 + 6周分娩的新生儿中，孤立性左侧CDH和中度肺发育不良的新生儿在28天的生存率更高[19]。
分娩应在有能力管理CDH患儿及其相关并发症的母胎中心进行。所有CDH患儿或疑似CDH患儿均需经胃/鼻胃管抽吸进行胃肠减压，大多数需要在产房插管[20]。产后在新生儿科进行必要的机械通气 、血液动力学监测与管理、肺动脉高压的处理，甚至是使用ECMO，并在合适的时机进行疝孔修补术。
CDH患儿面临着相当严重的长期呼吸问题、营养问题、神经发育迟缓、疝复发和骨科畸形，这些患儿需要多学科的长期随访。美国儿科学会(AAP)提出了对患有CDH的患儿进行随访的指导方针[21]。
1.MR McGivern, KE Best, J Rankin, et al. Epidemiology of congenital diaphragmatic hernia in Europe: a register-based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2015, 100(2):F137-144.
2.LW Beurskens, D Tibboel, J Lindemans, et al. Retinol status of newborn infants is associated with congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics, 2010, 126(4):712-720.
3.LW Beurskens, D Tibboel, RP Steegers-Theunissen. Role of nutrition, lifestyle factors, and genes in the pathogenesis of congenital diaphragmatic hernia: human and animal studies. Nutr Rev, 2009, 67(12):719-730.
4.MJ Wat, D Veenma, J Hogue, et al. Genomic alterations that contribute to the development of isolated and non-isolated congenital diaphragmatic hernia. J Med Genet, 2011, 48(5):299-307.
5.R Keijzer, J Liu, J Deimling, et al. Dual-hit hypothesis explains pulmonary hypoplasia in the nitrofen model of congenital diaphragmatic hernia. Am J Pathol, 2000, 156(4):1299-1306.
6.JJ Greer. Current concepts on the pathogenesis and etiology of congenital diaphragmatic hernia. Respir Physiol Neurobiol, 2013, 189(2):232-240.
7.DC Veenma, A de Klein, D Tibboel. Developmental and genetic aspects of congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Pulmonol, 2012, 47(6):534-545.
8.PW Tennant, MS Pearce, M Bythell, et al. 20-year survival of children born with congenital anomalies: a population-based study. Lancet, 2010, 375(9715):649-656.
9.AP Metkus, RA Filly, MD Stringer, et al. Sonographic predictors of survival in fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg, 1996, 31(1):148-151; discussion 151-142.
10.SJ Singh, GE Cummins, RC Cohen, et al. Adverse outcome of congenital diaphragmatic hernia is determined by diaphragmatic agenesis, not by antenatal diagnosis. J Pediatr Surg, 1999, 34(11):1740-1742.
11.J Jani, KH Nicolaides, RL Keller, et al. Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 30(1):67-71.
12.Perrone EE, Abbasi N, Cortes MS, et al. Prenatal assessment of congenital diaphragmatic hernia at north american fetal therapy network centers: A continued plea for standardization. Prenat Diagn. 2021;41(2):200-206.
13.KP Lally, P Bagolan, S Hosie, et al. Corticosteroids for fetuses with congenital diaphragmatic hernia: can we show benefit? J Pediatr Surg, 2006, 41(4):668-674; discussion 668-674.
14.E Araujo Junior, G Tonni, WP Martins, et al. Procedure-Related Complications and Survival Following Fetoscopic Endotracheal Occlusion (FETO) for Severe Congenital Diaphragmatic Hernia: Systematic Review and Meta-Analysis in the FETO Era. Eur J Pediatr Surg, 2017, 27(4):297-305.
15.Wada S, Ozawa K, Sugibayashi R, et al. Feasibility and outcomes of fetoscopic endoluminal tracheal occlusion for severe congenital diaphragmatic hernia: A Japanese experience [published online ahead of print, 2020 Sep 28]. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(12):2598-2604.
16.Russo FM, Cordier AG, Basurto D, et al. Fetal endoscopic tracheal occlusion reverses the natural history of right-sided congenital diaphragmatic hernia: European multicenter experience. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(3):378-385.
17.JA Hutcheon, B Butler, S Lisonkova, et al. Timing of delivery for pregnancies with congenital diaphragmatic hernia. BJOG, 2010, 117(13):1658-1662.
18.S Sengupta, V Carrion, J Shelton, et al. Adverse neonatal outcomes associated with early-term birth. JAMA Pediatr, 2013, 167(11):1053-1059.
19.Bouchghoul H, Dumery G, Russo FM, et al. Optimal gestational age at delivery in isolated left-sided congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(6):968-973.
20.J Kattwinkel, JM Perlman, K Aziz, et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2010, 122(18 Suppl 3):S909-919.
21.S American Academy of Pediatrics Section on, F American Academy of Pediatrics Committee on, Newborn, et al. Postdischarge follow-up of infants with congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics, 2008, 121(3):627-632.
| 作者简介 |
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作者： 陈席 单位： 中国医科大学附属盛京医院 | 妇产科 |
