近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。对剖宫产术后再次妊娠但有阴道分娩意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）。

1.慢性肾脏病妇女孕期用药指导

（1）孕期可使用的药物：拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、肼苯哒嗪、糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、阿司匹林（75-150mg）、铁剂、低分子肝素、促红细胞生成素、二甲双胍。
（2）孕期不可使用的药物：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、西罗莫司。
（3）孕期使用安全性不明确的药物：氨氯地平、多沙唑嗪、利妥昔单抗、依库丽单抗。

2.慢性肾脏病孕妇血压的管理及子痫前期的预防

（1）慢性肾脏病妇女孕期口服小剂量阿司匹林(75-150mg) 降低子痫前期风险。
（2）伴有高血压的慢性肾脏病妇女孕期继续降压治疗，除非收缩压持续<110mmHg，舒张压持续<70mmHg或有症状性低血压。
（3）慢性肾脏病孕妇的目标血压为135/85mmHg或更低，并在孕检手册上记录。

3.慢性肾脏病并发子痫前期的诊断

（1）对于孕前尿蛋白阴性的慢性肾脏病孕妇，孕20周后新出现高血压[收缩压>140 mmHg和(或) 舒张压>90mmHg]，伴新出现的蛋白尿(uPCR > 30 mg/mmol或uACR>8 mg/mmol) 或其他靶器官功能受损。
（2）对于孕前已合并尿蛋白的慢性肾脏病孕妇，在孕20周后新出现高血压或靶器官功能受损。
（3）对于孕前已合并慢性高血压和蛋白尿的慢性肾脏病孕妇，在孕20周后出现靶器官功能受损。

4.慢性肾脏病孕妇静脉血栓栓塞的预防

（1）肾病范围蛋白尿(uPCR>300mg/mmol or ACR >250mg/mmol) 视作静脉血栓栓塞的高危因素，如无特殊禁忌症（分娩或活动性出血的风险），建议在孕期及产后6周内使用低分子肝素预防静脉血栓形成。
（2）非肾病范围蛋白尿视为静脉血栓栓塞的中危因素，建议在合并其他危险因素时使用低分子肝素进行血栓预防。

5.慢性肾脏病孕妇的分娩时机及方式

（1）住院患者应监测体温、心率、呼吸频率、氧饱和度等生命体征，监测出入液量，并对原发肾脏疾病进行评估，进行多学科会诊。
（2）在监测上述指标的基础上，考虑肾脏因素（肾功能恶化、症状性低蛋白血症、难治性高血压、肺水肿），并结合产科指征，决定具体分娩时机。
（3）慢性肾脏病不是阴道分娩禁忌，实际工作中需结合患者病情及患者偏好，病情危重时可适当放宽剖宫产指征。

作者简介

作者： 谢芳 单位： 中国医科大学附属盛京医院  |  妇产科