随着生育政策的放开，剖宫产后阴道分娩（VBAC）的产妇与日俱增。为了保证VBAC产妇能够安全、顺利分娩，应对其进行详尽的专业评估和分娩期管理，以提高VBAC产妇阴道分娩的成功率，保证母婴安全。

一、VBAC的适应症

1. 产妇及家属有阴道分娩意愿。
2. 医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及抢救预案。
3. 既往有一次子宫下段剖宫产史，且术中顺利，无切口延裂，无产后出血等并发症，除剖宫产外子宫无其他手术瘢痕。
4. 胎儿为单胎头位。
5. 不存在前次剖宫产指征，也未有新的剖宫产指征。
6. 两次分娩≥18个月。
7. B超查子宫前壁下段肌层连续。
8. 估计胎儿体重< 4000g。

二、VBAC的禁忌症

1. 医疗单位不具备紧急剖宫产条件。
2. 已有两次以上子宫手术史。
3. 前次剖宫产为古典式剖宫产，子宫下段纵切口或T形切口。
4. 存在前次剖宫产指征。
5. 既往有子宫破裂史，或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除史。
6. 前次剖宫产有子宫切口并发症。
7. 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。
8. 估计胎儿体重为≥4000g。
9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

三、提高VBAC成功率的因素

1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前的阴道分娩史。
2.妊娠不足39周的自然临产。
3.宫颈消失75%-90%，宫口扩张。
4.本次分娩据前次剖宫产＞18个月。
5.孕妇BMI＜30kg/m2。
6.孕妇年龄＜35岁。

四、分娩前评估

1.终止妊娠建议36~37周。
2.妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性。

五、分娩期管理

1. 产妇入室后给予持续胎心监测，观察胎心变化，必要时提前建立静脉通路、备皮、备血、留置导尿等术前准备，如有异常，及时通知医生，积极处理。
2. 有引产指征的孕妇可以考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。应用缩宫素时，建议使用输液泵，精准调速，严密观察脉搏，宫缩频率和强度。注意观察子宫形态，观察子宫下段有无压痛以及是否出现血尿。
3. 密切观察产程进展情况，如产程停滞，或胎头下降停滞，可放宽剖宫产指征。
4. 酌情开展分娩镇痛，可增加产妇分娩信心，不会掩盖子宫破裂的症状，但可增加第二产程的时间及手术助产的风险。
5．第二产程不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时使用手术助产。
6. VBAC主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，应及早发现和识别子宫破裂征象。
（1） 胎心监护异常，出现变异减速和晚期减速。
（2） 腹痛，且宫缩间歇期不缓解。
（3） 瘢痕部位出现压痛和反跳痛。
（4） 产妇出现休克症状。
（5） 先前存在的有效宫缩消失。
（6） 产程中胎先露位置升高。
（7） 血尿。
（8） 产前及产后阴道异常出血。
（9） 腹部轮廓改变，以往位置不能听到胎心。

综上所述，助产士在观察处理产程中VBAC的孕妇时，应提供有效护理，发现先兆子宫破裂症状，配合医生迅速建立静脉通路，扩充血容量，纠正酸中毒、保暖、吸氧、平卧位。尽快做好术前准备，术中术后应用大剂量抗生素预防感染。

作者简介

作者： 史文婷  陈浩暘 单位：中国医科大学附属盛京医院  |  妇产科