随着辅助生殖技术的不断发展，全球各个国家的双胎妊娠率均明显增加。中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会最新统计（2019年）表明，我国双胎妊娠率为3.69%，双胎早产约占双胎妊娠的58.71%。中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会结合国内外研究进展制定的“双胎早产诊治及保健指南（2020年版）”，旨在降低双胎早产风险，改善妊娠结局。本文将通过诊断、治疗、保健、预防等几个方面对此指南进行摘读。

一、发病原因及病理生理

双胎早产的病因是多因素的，除了与单胎早产一致的病因外，宫腔压力大、胎盘面积大及遗传等因素均会增加早产风险，而双胎妊娠治疗性早产在双胎妊娠早产中比例很高，约为1/3。

二、诊断及鉴别诊断

1.双胎早产诊断标准 参照2014年中华医学会妇产科学分会产科学组的《早产临床诊断与治疗指南》，此指南将双胎早产定义为妊娠满 28 周至不足 37周分娩的双胎妊娠（推荐等级：D）。早产临产指妊娠满28周至不足37周，出现规则宫缩（20min≥ 4次，或60min≥8次）；内诊检查提示宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张（循证证据等级：4）。

2.鉴别诊断 应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相鉴别，后者多为不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变。

三、双胎早产的治疗

1. 宫缩抑制剂无论单胎还是多胎妊娠，宫缩抑制剂只是为了尽量延长孕周，为促胎肺成熟及宫内转运争取时机。而在致死性胎儿畸形、胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎等情况应禁用宫缩抑制剂（循证证据等级：4）（推荐等级：C）。
2. 双胎早产中糖皮质激素的应用对1周内早产风险较高的双胎妊娠34周前可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（循证证据等级：4）（推荐等级：C）。
3. 硫酸镁的神经保护作用对于孕周小于32周双胎早产患者在无其他用药禁忌情况下常规使用硫酸镁进行胎儿神经保护（推荐等级：C）。
4. 抗生素对于早产胎膜早破及有绒毛膜羊膜炎症状的双胎早产孕妇应用抗生素是有益的（推荐等级：A）（循证证据等级：1+）。

四、保健

1.分级保健，包括筛查机构与诊断机构、治疗机构与分娩机构及随访机构（推荐等级：D）。
2.转诊机制（推荐等级：D）。
3.筛查与预测，如早产分娩史是双胎早产的独立危险因素，双胎早产风险与孕妇年龄、肥胖及种族等有关（推荐等级：B）。宫颈锥切术能够增加双胎早产的风险（推荐等级：C）。经阴道超声宫颈长度测量预测双胎早产应从14孕周开始，截断值为25 mm（推荐等级：D）。
4.孕期监测2020年昆士兰卫生组织（QLD）指南建议对有早产症状的患者除了fFN检测及超声测量宫颈长度以外，还应行腹部触诊评估宫缩情况、阴道窥器检查、宫颈扩张程度评估、细菌性阴道病检查、B族链球菌检查、中段尿的细菌学检查（推荐等级：D）。当出现胎儿纤连蛋白（fetal fibronectin,fFN）阳性并且大于50 ng/mL、经阴道超声监测宫颈长度≤ 25 mm等情况时，QLD指南建议进一步评估及住院监测及治疗（推荐等级：D）。

五、预防

1.对于16～24孕周阴式超声显示宫颈长度≤ 25mm的双胎孕妇推荐每日阴道使用黄体酮400mg预防自发性早产（推荐等级：D）。
2.预防性宫颈环扎不能预防双胎早产，宫颈长度＜15 mm或宫颈扩张＞10 mm的双胎孕妇进行宫颈环扎术能获得较大收益（推荐等级：B）。
3.不推荐单纯使用宫颈托预防双胎早产（推荐等级：D），2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南中指出，在双胎妊娠中不建议常规使用宫颈托预防自发性早产（循证证据等级：4）。

六、分娩方式

1.单羊膜囊双胎应在妊娠 32～34 周剖宫产终止妊娠 （推荐等级：C）。
2.双羊膜囊双胎中，第一胎为非头位的双胎终止妊娠时建议剖宫产（推荐等级：D）。
3.双羊膜囊双胎中，在32孕周及以后的孕周，若第一胎为头先露，无论第二胎是什么胎位，都可考虑阴道分娩（推荐等级：B）。
4.小于32孕周的早产双胎分娩方式需根据患者具体情况决定（推荐等级：C）。

七、产时及产后管理

1.产时护理
（1）阴道试产需配备经验丰富的产科医生、助产士及新生儿科医生，产程中持续同时监测双胎胎心，并配备床旁超声（推荐等级：D）；
（2）双胎阴道试产除医生要掌握阴道手术助娩技术外， 还需同时具备急诊剖宫产条件（推荐等级：D）；
（3）延迟结扎脐带应用于双胎的安全性及有效性研究证据不足（推荐等级：D）；
（4）延迟分娩可提高双胎第二胎生存率，潜在感染风险应充分告知并注意防治（推荐等级：B）。

2.产后管理产后应积极防治产后出血，加强第三产程管理（推荐等级：C）。

八、心理支持、预后及随访

对孕妇进行心理护理，给予心理安慰及支持，同时还需要让患者得到家属的理解和帮助（推荐等级：D），双胎早产儿神经发育障碍风险增加，根据国家早产儿保健工作规范，双胎早产儿应酌情增加随访次数（推荐等级：D）。

作者简介

作者： 赵鑫淼 单位：中国医科大学附属盛京医院  |  妇产科